Recommandations de cas
L’organisme ou la personne qui fait la recommandation
HRS – Laurentien
Bayshore
Accès direct
HRS – St-Joseph
CASC
Famille
HRS – Mémorial
Médecin
Ami
SLD
Autre
Renseignements sur le client/la cliente
Nom du client/de la cliente :
Adresse municipale :
Ville :
Code postal :
Numéro de téléphone à domicile :
Sexe :
Masculin
Féminin
Origine ethnique :
Nom de l’aidant :
Adresse municipale de l’aidant :
Ville :
Code postal :
Numéro de téléphone de l’aidant :
Diagnostic :
Pronostic :
Le client/la cliente et la famille sont-ils conscients du diagnostic et du pronostic ?
Yes
No
Veuillez indiquer la situation pertinente :
Alité
Sur pied
Fauteuil roulant
Tubes
Lignes
Oxygène
Endroit où se trouve le client/la cliente :
À domicile
SLD
Hôpital
Date de naissance :
/
/
Âge :
Consentement du client/de la cliente au traitement des renseignements d’inscription pour la prestation de services :
Oui
Non
Consentement de la famille au traitement des renseignements d’inscription pour la prestation de services :
Oui
Non
Renseignements sur la maladie :
Coordonnées
Nom du contact de la famille :
Numéro de téléphone :
Choix de langue :
Anglais
Français
Autre - Veuillez préciser :
Commentaires
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